2016年8月11日14时49分，湖北省当阳市马店矸石发电有限责任公司发生一起重大高压蒸汽管道裂爆事故，造成22人死亡，4人重伤，直接经济损失约2313万元。

     前不久湖北省当阳市马店矸石发电有限责任公司“8•11”重大高压蒸汽管道裂爆事故调查组（以下简称事故调查组），前不久刚公布了事故调查报告。

     针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

1.事故发生

     2016年8月10日凌晨0点左右，当班员工巡检时发现集中控制室前楼板上滴水、2号锅炉高压主蒸汽管道保温层开始漏汽，锅炉运行班长江涛将泄漏情况报告给当班值班长，但直到8月10日8点下班也未收到处置指令。

     8月10日11点左右，锅炉车间主任王怀国率人拆开2号锅炉事故喷嘴附近部分外壳及保温棉查看，但未发现滴水情况和泄漏点，于是下令将保温棉恢复，并要求员工加强监视。

     8月11日9点左右，锅炉运行人员肖学华发现2号锅炉事故喷嘴附近有泄漏声音且温度比平时高，但保温层未拆除无法确定泄漏点具体位置。

     8月11日11点左右，矸石发电公司副总经理赵玉峰率人赴现场查看并测量温度，发现2号锅炉事故喷嘴附近保温层外表已达360℃，指示当班员工继续加强监控。

     8月11日12点32分，肖学华在“锅炉车间”微信群发布信息称 “2号炉蒸汽后母管泄漏点最高温度上涨，11点360℃，12点405℃”、“漏点声音变大，保温棉已吹开”。

     8月11日12点51分，锅炉车间司炉钟绪金在“锅炉车间”微信群上发布了2号锅炉事故喷嘴附近的照片。

     8月11日12点57分，肖学华将泄漏情况转发在另一微信群，希望领导能够看到。

     8月11日13点左右，王怀国接钟绪金报告称“2号锅炉主蒸汽管道蒸汽泄漏更加明显且伴随高频啸叫声”。

     8月11日13点30分左右，赵玉锋在厂外接王怀国和生产科副科长张华锋报告称“有漏汽现象而且温度有点高”，赵玉锋指示他们“向华强化工集团生产部报告并做好开1号锅炉、停2号锅炉的准备”，赵玉峰并未及时赶到现场处置。

     8月11日13点50分至14点20分左右，华强化工集团生产部部长叶锦华先后三次接矸石发电公司生产科副科长张华锋和华强化工集团生产调度中心调度庄华程电话报告“2号锅炉主蒸汽管道有泄漏，请求停炉”。叶锦华没有赶到现场处置，没有下达停炉措施消除隐患，没有向分管领导报告。

     8月11日14点20分左右，矸石发电公司设备科科员罗杨向华强化工集团设备动力部部长庄小云电话报告“2号锅炉蒸汽母管有泄漏，请求派人协助处理”，庄小云安排华强化工集团设备部2名工程师到矸石发电公司集中控制室指导。

     8月11日14点30分左右，叶锦华到办公室向华强化工集团副总经理赵鹏程报告“蒸汽管道泄漏，矸石发电公司要求停炉”后，两人开始商量华强化工集团减电、减汽的应对方案。

     截至14时49分事故发生，华强化工集团和矸石发电公司无任何负责人发出停炉指令，2号锅炉一直处于运行状态。 

     8月11日14时49分，2号锅炉高压主蒸汽管道上的事故喷嘴上的焊缝裂爆，导致高压主蒸汽管道断开，2号锅炉的高温高压蒸汽从靠近锅炉侧的断口喷出，3号锅炉的高温高压蒸汽经蒸汽母管从靠近汽机侧的断口喷出，高压主蒸汽管道断口形成10余米的错位，造成除氧间、煤仓间8.0m至15.5m层区域的墙体、楼板部分破损，集中控制室隔断的玻璃和边框软化、熔化、坍塌，高温高压蒸汽（温度530℃，9.5 MPa）瞬间冲击集中控制室，造成重大人员伤亡、设备损毁。

     事故发生4-5分钟后，事故区域附近员工严宗斌开始连续手动关停2号锅炉和3号锅炉，耗时10分钟左右，切断了高压主蒸汽管道蒸汽，外排了残余蒸汽，避免了事故的扩大。

2.事故信息报告情况

     2016年8月11日14时51分，当阳市120接到矸石发电公司求救电话，迅速派救护车赶赴现场紧急抢救。随即，当阳市消防大队也接到了矸石发电公司事故报警，并迅速赶赴事故现场。

     8月11日15时17分，当阳市卫计局龚鲜接到当阳市人民医院关于事故情况的电话后，迅速报告当阳市市长张世敏，张世敏市长立即指派副市长王全胜赴现场了解情况，并责成市安监局刘超局长核实情况。

     8月11日15时42分，经现场核实确认事故后，当阳市政府和有关部门立即赶赴事故现场，进行前期应急救援和处置。

     8月11日16时06分，当阳市政府王勇向宜昌市政府进行了报告。宜昌市政府随即向省政府进行了报告，并随时调度现场情况。

     8月11日16时42分，省政府向当阳市政府核实事故情况。

     8月11日17时，当阳市政府向省政府报告了核实后的事故信息。

     华强化工集团和矸石发电公司在事故发生后，未按规定向当地安监部门报告事故相关信息。

3.事故救援和善后处置情况

     事故发生后，当阳市委市政府主要负责人迅速赶往事故现场进行处置，并报告省委省政府、宜昌市委市政府及省市有关职能部门。同时，要求矸石发电公司关闭热电联产项目所有装置，关停了周边关联企业，严防次生灾害发生。当阳市公安、消防、卫生、质监、安监等部门人员迅速到达事故现场，设置现场警戒，全力搜寻和抢救伤亡人员。

     按照李克强总理对事故救援工作所做的重要批示，时任省委书记李鸿忠，时任省委副书记、代省长王晓东，省委常委、省委秘书长付德辉，时任省委常委、宜昌市委书记黄楚平，时任副省长许克振等省市主要领导及部门负责同志接报后迅速赶赴现场，指导救援和处置工作。

     当阳市迅速启动应急预案，成立 “8.11”事故处置工作组，由市委书记担任组长，市长和市委副书记担任副组长。下设综合组、医疗组、善后组、现场组等8个工作专班，对事故进行善后处置。目前，22名死者家属均得到抚慰和补偿，4名伤者得到全力救治，当阳市社会保持了稳定。

4.事故伤亡和经济损失情况

     事故共造成26人伤亡，其中，21人当场死亡，1人经抢救无效后死亡，死亡原因为高温合并冲击波损伤；4人重伤仍在医院接受治疗。事故共造成直接经济损失2313万元。

     安装在2号锅炉高压主蒸汽管道上的事故喷嘴是质量严重不合格的劣质产品，其焊缝缺陷在高温高压作用下扩展，局部裂开出现蒸汽泄漏，形成事故隐患。

     相关人员未及时采取停炉措施消除隐患，焊缝裂开面积扩大，剩余焊缝无法承受工作压力造成管道断裂爆开，大量高温高压蒸汽骤然冲向仅用普通玻璃进行隔断的集中控制室以及其他区域，造成重大人员伤亡。

     余华强，男，1963年11月12日出生，时任华强化工集团董事长、总经理、法定代表人，矸石发电公司董事长、法定代表人。因涉嫌重大责任事故罪于2017年2月19日被当阳市公安局移送起诉。

     赵鹏程，男，1969年10月16日出生，时任华强化工集团副总经理兼总工程师，负责生产、安全和技术等工作，分管生产部、设备部、安全部、技改部、基建部等。因涉嫌重大责任事故罪于2017年2月22日被当阳市公安局移送起诉。

     叶锦华，男，1978年4月16日出生，时任华强化工集团生产部部长，负责生产组织、调度、计划等工作。因涉嫌重大责任事故罪于2017年2月22日被当阳市公安局移送起诉。

     双国庆，男，1968年10月1日出生，时任矸石发电公司总经理。因涉嫌重大责任事故罪于2017年2月19日被当阳市公安局移送起诉。

湖北当阳市马店矸石发电有限责任公司

“8•11”重大高压蒸汽管道裂爆事故调查组

1.管道设计不合理

（1）表现

• 管道挠性不足。

• 管道工艺设计缺陷。

（2）预防措施如下

• 管道应尽量直线敷设，平行管的连接应考虑热膨胀问题。

• 置换或工艺用惰性气体与可燃性气体管道应装设两个阀门，中间应加装放空阀，将漏人的氧气放空，防止氧气窜人到氮气管道。喷嘴氧气进口管道的氮气置换，可采用中压蒸汽置换吹扫，以免氧气与氮气管道相连通。　

2.材料缺陷、误用代材和制造质量低劣

（1）表现

• 由于材料本身缺陷，如管壁有砂眼，弯管加工时所采用的方法与管道材料不匹配或

• 选用代材不符合要求（如用有缝钢管代替无缝钢管，用15CrMo材质取代1Crl8Ni9Ti的无缝钢管）或误用。

• 焊接质量低劣。管道的焊接缺陷主要是指焊缝裂纹、错位、烧穿、未焊透、焊瘤和咬边等。

（2）预防措施如下

• 严格进行材料缺陷的非破坏性检查，特别是铸件、锻件和高压管道，发现有缺陷材料不得投入使用。安装后，进行水压试验，试验压力应为工作压力的1.5倍。

• 按管道的工艺条件正确选择钢管形式、材质，切不可随意代替或误用。

• 对管道的焊缝进行外观检查和无损检验，确保焊接质量。焊工须经考试合格后方可正式进行焊接。

3.违章作业、操作失误

（1）表现

• 在停车检修和开车时，未对管道系统进行置换，或采用非惰性气体置换，或置换不彻底，空气混入管道内，氧含量增加。

• 检修时，在管道（特别是高压管道）上未装盲板，致使空气与可燃性气体混合，形成爆炸性混合气体，检修动火时发生爆炸；或在检修完工后忘记拆除管道上的盲板，开车时因截断气体或水蒸气的去路，造成憋压而爆炸。

• 检修脱洗塔放水后，空气进入管道内与洗涤水中溢出的氢气混合，形成爆炸性混合气体，用铁质工具堵盲板时产生火花而爆炸。

• 用蒸汽吹扫管道时，因忘记关闭或未关严蒸汽阀门；紧急停车检修时，因忘记及时打开煤气发生炉盖板、放空阀，又未作吹扫处理等，以及水封被堵死、止逆阀失灵、突然断电、鼓风机停止运行等原因。

• 违章作业和检修中违章动火。

（2）预防措施如下

• 在停车检修和开车时，应按规定进行管道系统的置换吹扫工作，经检查确认合格后，方可动火或开车。

• 检修前后，应按规定进行管道盲板的抽堵工作，采用正确的抽堵方法，切不可用金属工具，以免造成火花。

• 发现可燃性气体（如煤气）倒流入蒸汽（或空气、氧气）管道时，应立即提高蒸汽压力或拆开蒸汽管道上的法兰分段吹扫。因突然断电停车时，应按规定及时打开炉盖、放空阀，切断空气总阀，防止煤气倒流入空气总管。建议增设紧急停车联锁装置和空气总管防爆膜，预防万一。

• 严格控制氧含量，当合成氨厂半水煤气的氧含量>1％时，必须切断氧气，防止高压气体进入低压管道。发现压力超高时应采取紧急措施。

• 严禁将易形成爆炸性混合气体的氢气与煤气混烧，如工艺需要必须采用此办法时，要有极严格的安全措施。严格执行动火的有关规定，动火前必须作动火分析，确认合格后，办理动火证，且在非禁火区内方可动火。

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